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DISCURSO DEL DR. JAVIER TORRES GOITIA

MINISTRO DE PREVISION SOCIAL Y SALUD PUBLICA CON MOTIVO DE LA INAUGURACION DEL PRIMER CONSULTORIO DE MEDICINA NATIVA

(La Paz, Noviembre 14 de 1983)

Para mí es un gusto compartir con nuestros médicos nativos, como bien
decía el compañero Zalles es muy difícil, incluso utilizar los
términos que han adquirido connotaciones peyorativas a lo largo
de nuestra historia, pero en el fondo no traducen sino que en nuestro
país, tenemos como acaba de decir el Honorable Diputado,
una minoría europeizada y una gran mayoría nativa en sus modos
de vida y paralelo a ello, dos ciencias medicas, una
de la ciencias medicas que sale de nuestras universidades y otra la
ciencia medica que setransmite de generación en generación.
Si uno la ve desde un punto de vista de la acumulación de
los cocimientos, indudablemente que vamos a encontrar muchas semejanzas
entre las dos maneras de curar nuestros enfermos.
Quizas entre la ciencia que sale de nuestras universidades
haya mayor acopio de conocimientos, pero en el otro lado
hay un sedimento de cultura tradicional milenaria y una mayor comprensión
de los valores humanos psicológicos, a los que se ha referido
el Honorable Diputado, que es la base de su quehacer
diario y la medicina que practican nuestros médicos nativos,
tiene la ventaja indudablemente de ser una medicina más integral,
más completa, no esta fragmentada en distintas especialidades
que si bien le faltan, tiene un mismo objetivo,
y es el curar, el llevar alivio al que sufre de su enfermedad.
Me parece que las experiencias que se han venido gestando en estos últimos
años y que ahora creemos que pueden marchar mas adelante
por la comprensión mejor de este problema, a nivel
médicos universitarios y médicos tradicionales, es
la apertura para el futuro de un porvenir mejor
para la cantidad de gente, que por diferentes motivos, los más de razones económicas,
han estado aislado del beneficio médico, ya que nuestro que
nuestro país por su geografía complicada y por la población dispersa es
muy difícil de acceder con la medicina
occidentalizada de alto precio a todos los lugares.
Por otra parte, tenemos esta medicina nativa de gran valor que ha sido ignorada hasta ahora,
subalternizada y quizás poco aceptada como si fuera una cosa mágica, una brujería como
se ha dicho, ignorando que en algunas cosas con mayor profundidad, con conocimientos
más profundos que los que da la universidad en siete años. Se estudia unos cuantos libros y se
sale a querer curar a veces sin tener ni siquiera vocación que nace de generación en generación
y se mantiene a través de los años.

Por todo esto es que en el Ministerio estamos muy conscientes de que debemos así como
buscamos tener una sola cultura nacional que sea la síntesis de todas nuestras tradiciones
étnicas y de todo lo que recibimos de afuera como progreso.

Tener también una sola ciencia médica que sea la síntesis de todo lo que nuestros médicos
tradicionales han acumulado a lo largo de la historia y, lo que las universidades actualmente
pueden enseñar con todos los recursos de la técnica moderna.
Pretendemos que esta manera, podemos ofrecer nuestro pueblo con sus particularidades lingüísticas,
costumbres y soluciones a sus propios males.

Yo he vivido en el campo mucho tiempo y de paso sé hablar quechua, es mi segunda lengua
nativa y he podido ver como el conflicto se presentaba, por ejemplo, desde el simple hecho de la atención
de un parto en la universidad se acostumbra con cierta desinhibición que a la mujer que da a
la luz se la acomode en una mesa de cierta altura con unas barras de hierro con las piernas
abiertas, lo que para la cultura de la mujer campesina es simplemente deshonesto, es algo
que le hiere totalmente, que tiene razones para resistirse a adoptar esas posiciones y tienen
otras que son más naturales en la que incluso científicamente hablando podría discutirse
cuál es la mejor, me estoy refiriendo a la mujer. Indudablemente para el medico que atiende
es mucho mejor la mesa con sus artefactos para la piernas y el taburete de frente, pero la mamá
puede ser que no sea cómoda la mesa, entonces tenemos que saber comprender los
médicos cuanto de valor hay en la cultura tradicional tiene que incorporar a su haber los nuevos
adelantos de la técnica moderna: las vacunas a las que se refirió el amigo Zalles,
los antibióticos que son otra arma de innegable utilidad aunque con enormes peligros por detrás,
tanto que a veces uno tiene que saber equilibrar el beneficio como el daño.

La cirugía con sus adelantos. Si bien nuestros antepasados fueron los precursores de la
cirugía con las operaciones craneales, hay que reconocer que eso no llegó a desarrollarse
precisamente por la opresión europea de la que padecimos tanto tiempo
y que vino a poner un corte en el progreso, pero que puede volver a retomar su cauce otra vez
y entonces hermanando las posibilidades de ambas ciencias creemos que vamos a
solucionar el problema de nuestra atención en escala nacional.
No solo priorizando para las áreas rurales la medicina tradicional como una medicina de segunda
clase y para las ciudades modernas la medicina occidental como una medicina de primera clase,
sino hermanando las dos medicinas, sacando lo buenos que tiene cada una de ellas
y haciendo que tanto como las ciudades se empiece a entender lo humano que tiene
la medicina tradicional.

Esta comprensión global del enfermo que nunca está enfermo solamente del hígado
o solamente del corazón o solamente del riñón, sino que es una personalidad
alterada con una dolencia localizada en cualquier parte, que eso nos lo da la
medicina tradicional y también tratar de llevar al campo al lado de la medicina tradicional que
tiene esta suprema comprensión de lo humano, la parte científica favorable para
la atención del enfermo y para la prevención de las vacunas.
De hecho la ultima experiencia de la movilización popular del 9 de octubre nos ha demostrado
cómo hermanando esfuerzos podemos abarcar aquella población que nuestros periodistas ya la
calificaban de inaccesible y prácticamente la borraban del mapa porque los cálculos
que se hacían sobre vacunaciones eran sobre la población de las ciudades, de las capitales
de provincias y aun así a esa población de las ciudades, de las capitales de las provincias
y aun así, esa población llamada accesible alcanzaban a proteger con vacunas a un 20
a 24% con las cifras oficiales de las estadísticas del ministerio de que en el año, en que más se
aplicó inmunizaciones, llego a un 24% de esta población llamada accesible.
En el primer intento de movilización popular con participación de todos, particularmente
de la Confederación Única de Trabajadores Campesinos cuyos secretarios de salud de cada uno
de sus sindicatos se convirtieron en los responsables populares de salud y llevaron
la vacunación hasta el último lugar y al último ranchito se ha llegado a vacunar a más del
90% de la población infantil menor de cinco años. Utilizando nuestros propios recursos
podemos aplicar nuestros conocimientos de la ciencia moderna al servicio de las grandes
mayorías nacionales uniendo nuestros esfuerzos médicos tradicionales y médicos universitarios.

Algún día los médicos tradicionales y quizás éste sea un comienzo de eso, lograrán
influir también en los médicos universitarios sobre todo desde mi punto de vista que no
conozcan a fondo la medicina callahuaya, su comparación global del individuo enfermo
y mas allá del individuo de la familia enferma, porque para la medicina tradicional así como
hay órganos enfermos aisladamente; tampoco el paciente es solamente el paciente enfermo
sino todo su medio familiar se incorpora de algún modo como causa.
Y también aprender a ser más humanos en este sentido no sólo con la parte de la generosa
bondad que también hace falta, sino en la comprensión científica de no parcelar la realidad
en retazos sino comprender la realidad como un todo perteneciente a la familia humana.

Yo creo que este consultorio que se inaugura ahora mezclando las dos medicinas, es un
excelente experimento del que tenemos mucho que esperar por que nuestro país
necesita unir esfuerzos en todo orden y muy particularmente en este de las dos
vertientes que tiene la medicina en nuestra cultura nacional.

Yo felicito a la organización, felicito a los médicos tradicionales que están haciendo
este esfuerzo y a los médicos universitarios que van a colaborar aquí para que realmente
la atención a la salud sea integral y sea un semillero de donde vamos a expandir después
a otras ciudades y otros centros y consultorios de este tipo que seguramente a más
de beneficiar a los enfermos nos van a enseñar a las autoridades muchas cosas que
tenemos que aprender para solucionar el problema de la salud.


Sugerencias sobre Políticas acerca de las medicinas Tradicionales

“Sugerencias” del Dr. Gerardo Fernández Juárez en su libro “MÉDICOS Y YATIRIS” Salud e Interculturalidad en el Altiplano Aymara” (Páginas 202 a 211).

MEDICO Y YATIRI EN PAREJA, COMO “CHACHAWARMI”

A modo de conclusión, en este último capítulo añadimos una reflexión más general sobre medicina e interculturalidad, incluyendo también una serie de sugerencias y recomendaciones más específicas para mejorar este aspecto en la práctica de la medicina en Bolivia.

7.1. Medicina e interculturalidad.
Las poblaciones indígenas de América del Sur han desarrollado diferentes respuestas frente a las dolencias, aflicciones y enfermedades habituales de su entorno. Por un lado poseen determinados síndromes patológicos de marcado carácter cultural que surgen en el seno de un grupo étnico concreto, que desarrolla las pautas preventivas y terapéuticas más convenientes para la correcta resolución de dicho síndrome o conjunto de síntomas culturalmente establecidos. Este tipo de dolencias surgen en el entramado de aspectos que constituyen la cultura y responden a una naturaleza y etiología que habitualmente compromete otros parámetros esenciales en las características culturales del grupo. Las tácticas y estrategias curativas que surgen en atención a este tipo de síntomas, responden a la conceptualización que el grupo establece sobre la enfermedad y su naturaleza, encontrando sentido y eficacia en la propia trama cultural que el grupo sostiene y no fuera de ella. Este tipo de enfermedades son las habitualmente vedadas para los servicios de salud formales, que pretenden tratar la enfermedad de una forma "convencional" en las poblaciones indígenas de América. Otro tipo de dolencias son las definidas como ajenas al grupo que las padece y su resolución depende de la actuación de las postas y centros sanitarios de salud; los médicos adquieren un reconocimiento y competencia en el tratamiento de este tipo de afecciones. El problema surge respecto a las dolencias que dentro del grupo se identifican con una etiología concreta de marcado carácter cultural, mientras los equipos médicos establecen una orientación diferente, impulsando una competencia de agentes diferenciados y cierta confusión respecto al tratamiento a seguir, lo cual genera con frecuencia serias dudas y desconfianza sobre las "garantías" de las medidas propuestas por los equipos de salud. Indudablemente cualquier alteración y enfrentamiento entre escuelas médicas y actores sociales de la medicina, incrementa la incertidumbre y angustia de los pacientes.
La implicación de la salud, la medicina y las formas de conceptualización de la enfermedad con respecto a las diferentes modalidades culturales que adquiere entre los grupos indígenas americanos, ha despertado temprano el interés de antropólogos y etnógrafos por las consideraciones autóctonas sobre la enfermedad y su tratamiento, constituyendo un apartado obligatorio en las monografías clásicas.

La antropología médica escindida recientemente de la antropología social y cultural, pretende como objeto de estudio y análisis todos aquellos aspectos implicados en la conceptualización cultural de la enfermedad y su resolución terapéutica (Comelles y Martínez 1 993). Constituye una perspectiva analítica particularmente oportuna en ciertos estados de América Latina, de marcado talante pluricultural y multilingüe donde las aplicaciones médicas adoptan multitud de formatos divergentes, y las prácticas y categorías cognitivas diferenciadas entran en conflicto frecuente con las aspiraciones de la medicina formal o convencional asumida por los estados y delegada frecuentemente en las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs) de desarrollo.

El ejercicio médico convencional en países de marcado carácter pluricultural, como es el caso de Bolivia, supone un esfuerzo constante de negociación intercultural. Las altas tasas de mortalidad infantil que se aproximan, según la OMS ( 1995) al 250 por 1000 entre el primer y el quinto año de edad, superando este porcentaje algunas de las regiones más deprimidas, obligan a tomar indudablemente en serio las directrices y orientaciones de las políticas sanitarias internacionales demandan del Estado boliviano. La delegación de esta responsabilidad en ONGs nacionales o internacionales y la formación universitaria de licenciados en medicina y profesionales sanitarios, sin ningún área formativa o simplemente informativa en su perfil curricular académico sobre la diversidad cultural y las peculiaridades del entorno social donde: van a ejercer su profesión, acrecienta una zanja crítica de separación entre las formas de la medicina étnica y las manifestaciones habitualmente prepotentes de los equipos sanitarios convencionales. Por otro lado, las relaciones de poder que se establecen entre los equipos médicos y sus pacientes indígenas, dificultan la resolución favorable de los conflictos que se producen a tratar sobre las medidas terapéuticas a seguir. La autoridad y competencia médicas, las formas de terapia, la relación entre médico y paciente, la implicación familiar y social de la enfermedad, el gravamen económico, el sentido de eficacia de las prácticas terapéuticas, constituyen aspectos claves que resultan sustancialmente diferentes entre los modos y formas que presentan en los equipos convencionales, y los modos y formas que adoptan en el seno de las diferentes culturas indígenas americanas.

El ejemplo de la medicina aymara, su forma peculiar de concebir la salud, la enfermedad y las medidas terapéuticas pertinentes en ese triple registro configurado por concepciones de origen popular hispánico, elaboraciones rituales relacionadas con una tecnología y eficacia simbólica que aparecen reflejadas de forma temprana en las crónicas coloniales andinas y un extenso conocimiento de farmacopea popular, reflejan el sentido de una medicina inserta en las claves culturales soportadas por los médicos aymaras y relacionadas con su propio medio habitual de existencia (Kessel 1993; Lévi-Strauss 1987; García 1994).

Los prejuicios y las displicencias habituales en quienes ejercen la acción médica convencional respecto a las medicinas étnicas, nada tienen que ver en el análisis objetivo de una disciplina como la medicina que se muestra próxima a las ciencias humanas y sociales puesto que son seres humanos, implicados en densas redes de comportamiento social, su herramienta habitual de trabajo y análisis. La medicina constituye un eslabón de importancia en la trama que sobre las sociedades humanas tejen sus respectivas culturas. El profundo sentimiento humanista que aparece inmerso en las prácticas médicas aymaras, como en otros diferentes grupos indígenas americanos', su dedicación y lógicas explicativas, su acuciosa observación en el conocimiento de ciertos principios farmacológicos aislados en las especies herbáceas de su entorno, debieran hacernos reflexionar sobre la humanización de la medicina occidental; sobre nuestros pacientes igualmente sometidos a construcciones culturales complejas relativas a las enfermedades y sus propuestas curativas, en relación con las posibilidades de una mejor satisfacción de servicios sanitarios en nuestras propias instituciones hospitalarias, identificando las necesidades y carencias contrastadas por los usuarios.

Las medicinas étnicas, como es el caso de la medicina practicada por los indígenas aymaras, no pueden dejarse en manos de desaprensivos y exotistas iluminados que sostienen principios de carácter transcultural en aplicaciones médicas que responden a demandas concretas surgidas en contextos culturales precisos, bien delimitados y que responden a necesidades y construcciones culturales propias donde resultan eficaces. Otra cosa significa el estudio de los principios farmacológicos contenidos en las especies naturales empleadas y sus dosis pertinentes.

Por otra parte, desde la antropología, resulta gratificante contrastar la diversidad de opciones planteadas por los diferentes grupos étnicos americanos en relación con el tratamiento de la enfermedad. Gratificante en el sentido de resistencia y freno a las pretensiones de globalización cultural que imperan en estos tiempos, pero preocupante, por otra, debido a la política y el ejercicio de la autoridad efectuada por las diversas herramientas de los estados pluriculturales latinoamericanos y sus flecos desarrollistas, más o menos implicados en los planteamientos gubernamentales desde ciertas subsecretarías como la existente en Bolivia-el actual Viceministerio de Asuntos Indígenas y Pueblos Originarios (VAIPO)- hasta las propias ONGs de desarrollo, cuando tienen que hacer frente a situaciones críticas de salud en los contextos habituales de marginación, como los que soportan los grupos indígenas contemporáneos.

Las penosas estadísticas referidas al parámetro de mortalidad infantil en buena parte de las zonas ocupadas por los grupos indígenas, plantea serios problemas éticos en el ejercicio de la antropología y la medicina convencional. La dificultad por crear espacios de diálogo intercultural extrema la distancia y los enfrentamientos entre los curanderos tradicionales indígenas y los servicios formales de salud. Las peculiaridades culturales no son consideradas o lo son de una forma displicente por los equipos sanitarios formales, forzados a cumplir con ciertos registros estadísticos para asegurar su propio presupuesto.
Así las cosas, la importancia del conocimiento de la lengua indígena y de las conceptualizaciones nativas en torno a la enfermedad, por parte de los equipos de salud que trabajen en los espacios rurales, nunca sería suficientemente remarcado. Su implicación paulatina, sin violencia, en la esfera social; el acomodo en las actividades habituales de las comunidades indias, posibilitará un espacio de diálogo donde la medicina y la enfermedad sea objeto dc. reflexión desde perspectivas dispares. La multiculturalidad obliga a la búsqueda de soluciones diferenciadas en el tratamiento de la enfermedad.

7.2. La otra mirada: E1 marco global

El lector atento habrá podido apreciar que la totalidad de los datos reflejados en el texto pertenecen a la interpretación aymara sobre la salud y sus criterios sobre lo que deben hacer o no los equipos médicos convencionales. En una reflexión sobre la práctica médica intercultural, nada se puede reflexionar sin cl parecer de la otra parte, es decir de la medicina convencional; de otra manera, la propuesta chachawarmi, de relación en pareja entre la medicina aymara y la medicina convencional resultaría un mero fraude. Por otra parte, resulta difícil encontrar a médicos formados a la "occidental" dispuestos a aceptar equivalencias, simetrías de poder y respeto sobre el quehacer de yatiris y médicos nativos. Siguen siendo excepciones de enorme valor testimonial, pero excepciones al fin y al cabo, los dispuestos a entablar conversación en niveles de equivalencia con los médicos tradicionales aymaras. De aquí mi predisposición a encauzar el debate a partir del mundo aymara hacía los dominios de la medicina convencional; por el otro lado, el debate aparece viciado cuando no cancelado con la solícita sonrisa de menosprecio de quien se sabe en la verdad absoluta. Los médicos convencionales se escudan en el positivismo científico de su razón; a partir de aquí y teniendo en cuenta lo que consideran verdadera "ciencia" no plantean alternativas de diálogo y contacto intercultural que no sean de carácter asimétrico, es decir, de parte de quien sabe (por supuesto, el médico) hacia quien tiene que aprender (el yatiri o el paciente).

En el mejor de los casos me he tropezado con médicos que estarían dispuestos a tener a un yatiri como asistente en la posta. Esto ya establece medidas de distorsión en el ejercicio del poder, pues tal sugerencia procura ante todo que el yatiri se dé cuenta, en el contacto diario con el médico, de cuáles son las enfermedades graves, cuáles los síntomas para llevar con urgencia al enfermo a la posta, cuáles los indicios que justifican la gravedad de la dolencia y el traslado a la institución hospitalaria más próxima. Esta posibilidad, que en sí misma parece buena y tremendamente meritoria, sin embargo se "descafeína" cuando lo que produce es una relación de sometimiento, donde el yatiri es considerado de forma paternalista un ignorante y a quien se inculcan ciertos conocimientos básicos de primeros auxilios. El planteamiento resultaría muy diferente si se establecieran relaciones de poder más equitativas. Ejemplos puntuales existen tanto en el área boliviana como en los Andes peruanos. (1) El año de provincias de los médicos, cuando ultiman su formación, es considerado por algunos como un año muy beneficioso porque van a aprender, experimentar y progresar en gran medida en su profesión. Es decir, mientras los médicos van al año de provincias entusiasmados porque van a "aprender", sus pacientes los van a "sufrir" en dicho aprendizaje. Una vezr más nos encontramos con las formas del desequilibrio de responsabilidades en el servicio de atención sanitaria. Los médicos bolivianos tienen que salir al año dc provincias con una solvente experiencia práctica; es de suponer que así lo hayan. efectuado en el internado rotatorio. . De todas formas sería una injusticia menospreciar los esfuerzos y progresos efectuados en atención materno infantil, los servicios de atención de parto y postparto subvencionados, la aparente gratuidad de algunos productos (vacunación rural) y el precio asequible de los servicios de consulta rurales ( a pesar de las tentaciones) que, me consta, no siempre se recaudan.

Tampoco se puede desconsiderar las condiciones en que los equipos médicos realizan su labor, más allá del éxito en su mentalización y la afinidad con los campesinos. Indudablemente son muchos los factores que justifican de sobra el grado de "sobreexplotación" que sufren los equipos sanitarios rurales, haciendo de su ingente labor un milagro cotidiano. Existen mil carencias técnicas y de formación; la presión de las estadísticas de las que depende la ayuda externa (vacunados, servicios odontológicos, número de traslados a La Paz, número de campañas preventivas... etc.); la imposibilidad real de acceder a todos los lugares necesitados, puesto que cada equipo ambulante ejerce su labor sobre un amplio sector... Pensemos, por ejemplo, en la población estimada que cubre el ESA en la treintena de subcentrales y más de cien sindicatos agrarios de Jesús y San Andrés de Machaqa, con una población cercana a las veinte mil personas (datos de 1 995, Informe ESA). El equipo no puede demorar más de un día por localidad intensificando la campaña preventiva, la consulta general, la atención odontológica y las vacunaciones, para volver a reproducir el programa en otra localidad en veinticuatro horas. AI mismo tiempo se atienden las urgencias detectadas, accidentes y partos complejos, trasladando al paciente -cuando se precisa- a La Paz. Indudablemente las condiciones de saturación profesional, lejos de un ambiente laboral y social cálido, afín y de reconocimiento, merma la eficacia sanitaria del equipo, cuando no incita el surgimiento de conflictos en su propio engranaje técnico y administrativo.

" Los médicos critican la tozudez e intolerancia de algunos pacientes. Critican cómo los yatiris delegan en ellos cuando ya nada se puede hacer; critican el escaso valor cuantitativo de la medicina natural, es decir curar en porcentajes inapreciables y a un costo temporal exagerado. Un RPS (Responsable Popular de Salud) dice: ¡he curado una osteomielitis con medicina natural, al costo de seis años de asistencia! No sirve para los cauces evaluativos de la medicina occidental, que considera los índices de eficacia en otros parámetros temporales mucho más cortos y de regularizada eficacia en el tratamiento. Los médicos desconfían de las dosis que emplean los curanderos locales, en especial en el tratamiento de partos. Las infusiones empleadas para facilitar los alumbramientos pueden, según el comentario de algunos médicos, provocar malformaciones en el feto y dificultades en todo el proceso.

Los fracasos médicos se producen tanto en la medicina occidental como en la medicina aymara. Sara, una maestra rural de Oruro me comentaba, vivamente impresionada, el dramático hecho protagonizado por una criatura agonizante en la comunidad donde impartía clase. La wawa tratada por el yatiri a base de violentos sobes de ortigas pretendía hacer regresar su ajayu a tiempo. La pequeña wawa murió en una terrible agonía. Pero ejemplos de fracasos flagrantes existen también en la medicina convencional. Recuerdo el caso de aquella mujer que ingresó hace un par de años en una institución hospitalaria de La Paz para hacerse una operación de cirugía estética y murió. Los casos recogidos por la prensa de malas administraciones de anestesias con resultado de muerte; defunciones en los partos..., etc., son relativamente frecuentes, no solamente en Bolivia sino en diferentes estados "modernos". Insistamos, la medicina no siempre cura a pesar de que tanto el médico como el yatiri buscan soluciones; el médico, tal vez con una respuesta individualizada frente a la cultural y socialmente sancionada del yatiri.

No podemos pecar de ingenuos y descontextualizar el problema de la salud del marco general de referencia. Ningún programa intercultural puede llevarse a cabo en el ámbito de la salud si no se consideran los problemas estructurales en las políticas de salud, es decir, los planteamientos políticos de las instituciones de salud, las prerrogativas gubernamentales de sus cuadros ministeriales y la esfera internacional. Difícilmente puede demandarse o aplicarse una política intercultural en salud si no está contemplada en los programas del Ministerio de Salud, si la academia médica no está dispuesta a ceder parcelas de poder en la resolución de la enfermedad y acepta considerar planteamientos diferentes a los convencionales. Es preciso situar el problema de salud boliviano en cl marco político, económico y de relaciones de poder que le corresponde, aspecto que debiera considerar un especialista puesto que no se puede tocar como yo lo he hecho, tangencialmente. No se puede desarrollar una práctica médica intercultural si no existen programas de dicho cariz en las instituciones ministeriales de salud, si no se contempla en los currícula de las facultades de medicina; si no se forma a los médicos ni a los yatiris para el ejercicio de una medicina intercultural, ¿qué cabe esperar entonces`?... La actuación dcl "plomero"; un remiendo aquí, otra chapuza allá, pero el problema sigue resultando estructural a lo largo de toda la cañería. El problema de la salud exige un análisis integral. Mientras las condiciones de vida no mejoren de forma estructural difícilmente posibilitaremos otras respuestas sanitarias. Me preocupa el desmedido interés por hacerles entender a los grupos étnicos a toda costa y a cualquier precio, el interés de las vacunas y su incidencia en la vida; me preocupa traer hijos que no van a poder ser atendidos adecuadamente; me aterran los planteamientos de control de natalidad impulsados por el Estado, como en el ejemplo peruano, sin una información previa. Eso no es "interculturalidad", eso es violación de los derechos humanos.

Cabe pensar que mientras no se den respuestas estructurales que afecten a las condiciones económicas y políticas favorables a una aplicación médica intercultural, la mortalidad infantil continuará disparada como estrategia política de los pueblos marginados. La vida no admite juego. La supervivencia dcl grupo está por encima de la de los más débiles, los niños, impulsados a superar por ellos mismos cualquier afección o dolencia y los ancianos. Tal vez la eficaz implantación de la reforma educativa y sus actuales programas de implantación intercultural bilingüe ha sido posible, entre otras razones, por la existencia de miles de maestros aymaras que impulsan "desde dentro" el proceso, con sus contradicciones y las ambigüedades propias de la heterogeneidad de posturas que es posible encontrar entre el magisterio rural. La escasa proporción de médicos rurales aymaras puede dificultar seriamente la introducción de semejantes propuestas en la "academia" médica boliviana, ajena a las manifestaciones culturales propias de los lugareños y a sus apreciaciones positivistas científicas.

Otra deuda pendiente por parte del Estado boliviano se refiere a la necesidad urgente de dignificar el papel del médico rural. En este aspecto nada puede hacerse sin contar con los programas ministeriales y su deseable implicación en los proyectos. Los médicos no pueden perpetuar una situación de servicio permanente que el Estado es incapaz de asumir e incentivar. Muy importante me parece la postura de un estudiante que comentaba que los alicientes médicos en el campo son muy limitados de cara a una formación profesionalizada. Es decir, poner vacunas y colocar gasas o atender partos son las misiones habituales en el tratamiento de la salud, aspectos que hacen difícil cumplir con el aliciente de la formación médica. Por tanto, para conseguir otros retos en la formación sanitaria, el médico se ve abocado a abandonar el campo, puesto que más no se puede hacer, por carencia de medios y objetivos, en una posta rural. Por otro lado, resulta razonable que el médico desee especializarse, dedicarse de forma más competente y reglada a su profesión, que pueda estabilizarse profesionalmente, montar su clínica..., etc. Es el Estado quien debe premiar el servicio de salud rural y ofrecer los mejores servicios disponibles. Comparto, en este sentido la opinión de un médico del ESA que defendía la posibilidad de ofrecer una mejor medicina y atención en el campo, lo cual implica acrecentar los recursos económicos disponibles y mejorar en la atención clínica del paciente, frente a los derroteros ministeriales, que al parecer pretenden potenciar la atención sanitaria en los hospitales de La Paz. Trasladar a los pacientes a la Paz implica un costo de tiempo que tiene que cobrarse de la propia consulta médica, a la vez que se acrecientan los miedos y recelos de los pacientes alejados dc su entorno familiar. El médico rural no deja de ser una víctima más en todo este proceso, junto con sus pacientes. No es el culpable en tanto en cuanto el Estado no le provee de otras fuentes de formación y financiamiento, no dignifica la figura del médico rural ni le capacita para puestos de mayor relieve e interés profesional. No podemos clavar las tintas sólo sobre sus espaldas. Qué duda cabe que cuando el equipo médico llega al campo ¡ya no hay nada que hacer!. sólo esperar que tenga, a título personal, la suficiente sensibilidad, vocación de servicio y tolerancia para hacer su trabajo en la mejor empatía posible con sus pacientes. No podemos exigir que el médico, además de buen profesional, en una situación generalmente no deseada, sea además antropólogo o ¡sacerdote! la responsabilidad del Estado el otorgar a los equipos médicos la formación intercultural en salud que le otorgue indicadores y criterios para efectuar finalmente su labor en situación de prestigio, dignidad. reconocimiento social y laboral por su dedicación y perseverancia. --- (1) En Bolivia uno de los casos más representativos en el dominio rural era el de CENDA en Raqaypampa (Cochabamba). donde se consiguieron importantes vínculos de relación entre médicos y jampiris (Alba et al 1993; Alba 1989). CENDA desde el año 1992 dejó el dominio de la salud, al parecer por complicaciones relacionadas con la política del equipo médico de una ONG. Médicos sin Fronteras. que se hizo cargo de la posta. Según me indica Pablo Regalsky el "control" del equipo médico convencional fue posible gracias a la existencia de una autoridad comunal nativa con poder e influencia sobre el propio equipo médico, circunstancia excepcional en el resto de postas rurales bolivianas, donde la actuación dcl médico no se ve mediatizada por nadie. Por otra parte, es interesante resaltar una apreciación de Pablo Regalsky: parece ser que los médicos que trabajaron en el proyecto CENDA de articulación intercultural en la posta de Raqaypampa, estaban poco menos que vetados por la academia médica boliviana y sus "colegas", precisamente por haberse prestado a colaborar en dicha experiencia. 7.3 Sugerencias
Resulta complicado realizar sugerencias, sobre todo cuando el tema es tan complejo como el tratamiento pluricultural de la enfermedad. En cualquier caso me atrevo a aventurar un pequeño muestrario de recomendaciones, espero útiles, para los equipos de salud que trabajan en comunidades indígenas. Lógicamente el trasfondo de estas pequeñas recomendaciones tan sólo tienen como fin la probable inversión en vidas humanas; de otra forma no me atrevería efectuar recomendaciones de ningún tipo, en un contexto laboral y de servicio tan peculiar como el que se produce no sólo en el altiplano aymara, sino en situaciones de contacto intercultural tan habituales en Bolivia. Espero que, desde esa óptica, sin ningún tipo de pretensión conjetural, se entiendan estas simples sugerencias.

1.- Conocimiento de la lengua local
En tanto en cuanto comprendamos y nos hagamos entender en la lengua local iremos obteniendo mayores ventajas en el tratamiento asistencial a la vez que vamos creando redes de empatía e integración en el área. El esfuerzo, a pesar de las dificultades, resulta gratificante y, reconocido por los pacientes. Impulsa las relaciones de afinidad indispensables para crear relaciones de confianza mutuas entre el equipo médico, curanderos locales y pacientes. Por otra parte constituye un aspecto básico de cualquier planteamiento intercultural en salud, a semejanza de lo ocurrido en cl área educativa (intercultural bilingüe).
Conocimiento de antropología social en general y antropología médica en particular.
Su inclusión en los curricula universitarios de la carrera de medicina aliviaría el "choque cultural" que los egresados en medicina sufren ante realidades culturales tan diversas de las que proceden. Permite al equipo de salud reconocer unos principios no universales, y, por tanto, cargados de cierto relativismo, en la conceptualización y tratamiento terapéutico de la enfermedad. Puede servir para reducir las actitudes paternalistas y prepotentes habituales en el uso asimétrico del poder sanitario. Obliga tanto al médico como al sanitario a conocer el dominio cultural en el que va a efectuar su labor; por tanto, no se sorprenderá de las interpretaciones correspondientes sobre salud y enfermedad, pudiendo establecer una relación más equilibrada con sus pacientes. El respeto imprescindible a las formas nativas de enfermedad y curación, así como su conocimiento le permitirá en no pocas ocasiones establecer fórmulas de complementación estratégica entre las técnicas tradicionales y las formas de curación clínicas que beneficiarán a los pacientes. E1 conocimiento dcl medio y las peculiaridades culturales de su jurisdicción evitará la torpeza de juicios de valor injustificados sobre aspectos como la higiene, el pudor y las "bromas", cuyo resultado sólo puede incidir en la merma de confianza por parte de los enfermos. Por otro lado ayudarían a una mejor planificación de los servicios de salud, sus programas y objetivos.

2.- Compartir con los curanderos nativos y con los pacientes.
No establecer pugna ni competitividad o mercado con ellos. Potenciar los encuentros de aproximación y diálogo con los médicos nativos y con los pacientes. El intercambio con los médicos locales debe ser lo más horizontal y simétrico posible, en un contexto donde prive el respeto mutuo y la consideración de estar ante personas con prestigio y reconocimiento social. El contacto con los pacientes y con sus familiares debe ser lo más escrupuloso posible, con fluidez básica en la lengua local, y no ahorrando tiempo en todo lujo de explicaciones. Indicar con la profusión que resulte razonable el uso de los fármacos y recursos clínicos que sean oportunos. Explicar el sentido de los análisis, el porqué de su empleo y razonar con suficiente densidad, previo diagnóstico, el tipo de dolencia o enfermedad que el paciente padezca. Es preciso hablar con el detalle que el paciente demande dentro de las posibilidades que el equipo médico posea en cada situación. Atender con prisas y sin una eficaz asimilación de conceptos produce una tremenda angustia e inquietud en el paciente. Es preciso respetar el pudor, especialmente entre las mujeres, que puedan mostrar los pacientes ante los requerimientos analíticos; en ningún caso violentarlo con prepotencia. Nunca hacer al paciente responsable de su precaria situación de salud. Poseer suficientes conocimientos de la cultura local como para comprender las características de la vida cotidiana lugareña y no extrañarse de los hábitos higiénicos, modales, culinarios o laborales que presenten los pacientes y que pueden incidir en hacer más o menos incompatible cualquier sugerencia de control periódico en la posta. ¡Ojo con la farragosa jerga médica!~ Por otro lado es preciso eliminar cualquier resquicio de prepotencia impositiva en los planteamientos de los programas a desarrollar. Esta recomendación parece trivial, pero así como decimos "se le salió el indio" cuando la gente bebe y se comporta de forma irracional o violenta, probablemente debieran decirnos "ya se le salió el blanco" en cuanto nos vemos con una pequeña parcela de poder, como representantes de la autoridad estatal y en el ejercicio de la palabra en plena asamblea comunal, donde frecuentemente se reclaman "sí o sí" acciones de parte de la comunidad con escaso margen de maniobra para 1os "beneficiarios”.
Estabilidad del personal sanitario, por un período no inferior a tres años.
Hay que evitar la excesiva movilidad tan común. Los pacientes demandan calidad en los equipos médicos y continuidad. No resulta sencillo habituarse a caras nuevas y caracteres distintos cada año. En este sentido flaco favor hace el "año de provincias" para conseguir el título "en provisión nacional". Plantear la atención sanitaria en términos semejantes a un "exilio forzoso", no parece la fórmula más adecuada para cumplir satisfactoriamente un servicio como el sanitario. En el modelo de reforma educativa ya existe un antecedente en este sentido con contrato de permanencia de al menos tres años (Xavier Albó, comunicación comunal, donde frecuentemente se reclaman "sí o sí" acciones de parte de la comunidad con escaso margen de maniobra para los beneficiarios. 4.- Estabilidad del personal sanitario, por un período no inferior a tres años.
Hay que evitar la excesiva movilidad tan común. Los pacientes demandan calidad en los equipos médicos y continuidad. No resulta sencillo habituarse a caras nuevas y caracteres distintos cada año. En este sentido flaco favor hace el "año de provincias" para conseguir el título “en provisión nacional". Plantear la atención sanitaria en términos semejantes a un "exilio forzoso", no parece la fórmula más adecuada para cumplir satisfactoriamente un servicio como el sanitario. En el modelo de reforma educativa ya existe un antecedente en este sentido con contrato de permanencia de al menos tres años (Xavier Albó, comunicación personal).
Para asegurar la estabilidad, resulta indispensable desarrollar los necesarios estímulos económicos y de servicios básicos. No podemos tampoco exigir de los equipos médicos una vocación de servicio y sacrificio, no reconocido, de por vida. Como ya hemos indicado, el interés y el aliciente médico en el dominio rural aymara, para un profesional de la medicina que posea cl lógico deseo de especializarse y continuar formándose, resulta mas bien escaso. Poner vacunas, dar puntos de sutura y recomponer brazos termina por saturar y aburrir al médico más servicial y entregado. Por otra parte tendrá que ser el Estado, una vez más, quien dignifique la figura del médico rural y potencie sus actividades con los medios económicos adecuados para un feliz desempeño de sus competencias.

5.- Apoyo constante en auxiliares nativos del lugar
Su trabajo va a resultar esencial para la paulatina integración de la posta en el seno comunitario. Suelen constituir el punto de enganche entre la medicina tradicional y la asistencia clínica de los pacientes, fortaleciendo con el tiempo cl clima de confianza y afinidad pertinente entre ambos círculo.

6.- Información periódica en la asamblea comunitaria sobre programaciones, planes estratégicos y campañas de vacunación o de prevención.
Plantear claramente los objetivos, los medios empleados en cada caso. Tomar las decisiones de forma consensuada con el parecer unánime de la colectividad. Las sugerencias tienen que ser coparticipativas; poco sentido tiene el que la aplicación de los supuestos programas interculturales en salud estén pensados desde el gabinete ministerial y aplicados por sus representantes si, en definitiva, no se contempla previamente el parecer de la comunidad y a través de sus autoridades representativas se formulan sus sugerencias y peticiones en los ampliados cantonales, provinciales y departamentales, para poder diagnosticar un Plan Estratégico Nacional de Medicina y Salud Intercultural, recabando toda la información posible sobre quejas, conflictos con los equipos formales de salud, carencias sanitarias, prioridades y sugerencias, etc., por parte de las comunidades implicadas.
Es decir, en primer lugar habría que saber qué es lo que las comunidades demandan en salud del Estado, cuales son sus criterios puntuales en asistencia sanitaria, sus principales exigencias y necesidades. De otra forma estaríamos volviendo a "pinchar" el poto ajeno sin pedir permiso ni consultar en primer lugar al propio interesado. De esta forma se evitaría la habitual marginación de los afectados en los programas ministeriales, su apatía, el desinterés y la "sospecha" en los ambiciosos proyectos que emanan del Estado. La política sanitaria intercultural y sus caracteres de aplicación deben estar ligados a los deseos formulados previamente por los representantes de las naciones originarias de Bolivia, como paso previo al diseño de cualquier Plan Estratégico.

7.- Adopción de un enfoque intercultural bilingüe
La experiencia de los maestros rurales en educación intercultural bilingüe y otros posibles mediadores culturales disponibles en cada contexto local, podría ser igualmente considerada en los planteamientos de los programas sobre medicina e interculturalidad. La presencia de los maestros en las comunidades rurales y su relevancia en las asambleas comunitarias, pueden resultar oportunas para recabar los pareceres de la asamblea e introducir cauces de diálogo y negociación en el dominio intercultural de la salud. Igualmente su actividad laboral permitiría incluir las propuestas relativas a las campañas de salud preventiva, previo consenso con los padres de familia y autoridades comunitarias, en las actividades escolares correspondientes.

8.- Comprensión de la dimensión social de toda enfermedad.
Es preciso tener presente, en cualquier caso, los enfoques sociales que la enfermedad puede adoptar y los criterios de decisión consensuados, no sólo con el paciente, sino con la familia, e incluso el propio entorno social comunitario. La decisión sobre la salud de los comunarios adquiere un sentido social que es preciso respetar. Las decisiones sobre la vida y la muerte son de entidad social, no dependen exclusivamente del afectado, ni mucho menos del equipo de salud, a pesar de las lamentaciones de los equipos convencionales, quienes desearían poder actuar con suma urgencia trasladando a los pacientes de gravedad para su inmediata intervención en los hospitales de la capital. Las decisiones de esta envergadura suelen ser sopesadas con calma y cautela por el paciente, su entorno familiar, por los soportes médicos locales y, en su caso, por la propia autoridad comunitaria. Merece la pena considerar las pautas de "calidad" de vida que son esgrimidas en el seno comunitario, frente a las soluciones, en extremo organicistas y tecnológicas de los equipos sanitarios.

9.- Creación de la figura institucionalizada del médico rural
Sustitución del “servicio militar" encubierto en el actual "año de provincias", por un cuerpo específico de médicos rurales especializados en la atención sanitaria intercultural. No podemos pensar o exigir que toda la academia médica boliviana sepa lenguas indígenas y adopte nociones de antropología e interculturalidad en el servicio de salud; tal vez no resultaría extraño que un cuerpo médico rural especializado en programas dc medicina intercultural, dignificado en su labor por e) Estado, con la información pertinente y el reconocimiento social preciso, fuera la punta dc lanza de un nuevo acuerdo en atención sanitaria entre los representantes de las naciones originarias de Bolivia. El resto del cuerpo médico no tendría que pasar de mala gana, forzado, el exilio del año de provincias, ni los comuneros soportar en propias carnes sus "aprendizajes", prepotencias y malos modos.
Sería importante poder acoger en las facultades de medicina a mayor número de representantes indígenas en la carrera, así como considerar un área académica específica de Medicina Intercultural, con el reconocimiento y la excelencia correspondiente. A los ministerios de salud y educación les corresponde un esfuerzo considerable, reconociendo el área de Medicina Intercultural y convocando becas para estudiantes que deseen ejercer dicha especialidad en el área rural; en este sentido, becar a los mejores estudiantes, bachilleres de las áreas rurales, que deseosos de iniciar la carrera de medicina, no pueden hacerlo por falta de recursos, resultaría muy pertinente. Hay que considerar que muy probablemente la presencia de mayores efectivos locales en las postas sanitarias rurales facilitaría, como en el caso de la educación intercultural bilingüe en relación con los maestros, cualquier política intercultural en el dominio de la salud. Indudablemente la aplicación de este epígrafe precisa de las decisiones políticas, económicas y sociales correspondientes. El peligro de toda especialización médico rural consiste en el desprestigio que pudiera presentar dicha categoría frente al resto de la academia médica; es decir, trasladar al ámbito de la salud el problema ya constatado en el dominio educativo con profesores de primera (urbanos) y profesores de segunda (rurales). Si no queremos configurar igualmente médicos de prestigio (urbanos) y otros desprestigiados (rurales), es preciso por un lado dignificar y prestigiar con los correspondientes méritos al médico rural (sueldo y bonos de campo); pero, por otro lado, efectuar el esfuerzo político, económico y académico pertinentes como para impulsar la especialidad de medicina intercultural en las facultades de medicina del país. Identificar interculturalidad en salud con el dominio rural, constituye un error garrafal como hemos visto al contrastar el testimonio de Pedro en la ciudad de La Paz (capítulo 3). La presencia de emigrantes en las ciudades bolivianas, procedentes de espacios culturales dispares, obliga a considerar y aplicar los planteamientos interculturales en medicina en los propios ambulatorios, centros de salud y hospitales urbanos.

10.- Difusión de estos preceptos a todos los ámbitos de la acción estatal
La wiphala política, social y cultural, representativa de la pluralidad boliviana, ha de reconocer igualmente la diversidad aplicada al dominio de la salud, proporcionando los espacios de encuentro y debate oportunos entre pacientes, familiares, curanderos, auxiliares y médicos, con el refrendo pluricultural y multilingüe del Estado. Todo ello debería quedar suficientemente consignado en las correspondientes campañas informativas.
Probablemente este tipo de acotaciones justifican su razón de ser de una forma mucho más transparente y menos conjetural, simplemente con que el lector recapacite sobre el tipo de atención médica que le gustaría recibir como persona en situación de crisis sanitaria y no como "indio de mierda". Hagamos el esfuerzo y apreciemos las dificultades y problemas que implicaría el aceptar la presencia de "extranjeros" o personas alejadas de nuestro círculo habitual, que desconocen nuestro idioma, que no saben comportarse según nuestras normas, que nos piden a los hijos para clavarles agujas y que son incapaces de apreciar el verdadero sentido de nuestras enfermedades. Estoy convencido que yo sería uno de los primeros en salir corriendo de su influencia, o... tal vez en lanzarles la primera piedra en caso que se aproximaran demasiado.
Las formas diferenciadas que adquiere la medicina aymara refleja su propia deontología en el marco estricto de la cultura. Una medicina de acuerdo con normas éticas y morales que sanciona la relación de reciprocidad con el entorno altiplánico, con los seres que nos protegen, con la familia, con la costumbre y las demandas sociales; una medicina preocupada por la subsistencia y desgarradoramente realista en relación con los límites que no debe traspasar en la lucha por la vida; partidaria de vivir y morir en casa, rodeado de los seres queridos. Una medicina a escala humana, preocupada por el paciente, no por el afiliado a 1tt seguridad social, por su "plata" o por el órgano fisiológicamente indispuesto. La recomendación de Petrona, auxiliar clínica aymara: "¡que vaya pues chachawarmi!"- simplifica en grado extremo los conflictos, tensiones y rivalidades que el ejercicio del poder sobre la curación y la salud suponen en el altiplano aymara.

Si las medidas estructurales no llegan para potenciar una política intercultural en salud, seguiremos dependiendo de la vocación, sensibilidad y criterio (positivo en unos casos, negativo en otros) de cada actor vinculado con la salud rural. A inspiración del mal plomero, no se podrá hacer otra cosa sino "parchear" una situación endémica e injusta, sin lograr cambiar a tiempo la cañería.

APORTES DE JAIME ZALLES SOBRE EL MISMO TEMA

En búsqueda de soluciones.
Hay que resaltar la siguiente afirmación del autor Gerardo Fernández (capítulo 1):
“Es en el ámbito cultural donde hay que buscar algunas respuestas; que hagan comprensibles la "desconfianza" -a veces el único mecanismo de defensa del oprimido-y el aparente fracaso o minusvalía de entidades de salud que trabajan en el Altiplano aymara de Bolivia... Mi preocupación alude a los conflictos de naturaleza cultural que se establecen entre la sociedad aymara y la sociedad blanca y criolla en términos sanitarios.
En mi humilde opinión la mejor Solución que se nos pueda ofrecer debería incluir decisiones como las siguientes:
· Incorporar como un tema a lo largo de todas las carreras de Ciencias de la Salud, todo lo que tenga que ver con las peculiaridades de cada región, de cada grupo humano y sus diferencias culturales en relación a la salud.
· Un diálogo muy profundo con la gente que de hecho hace salud en las comunidades, promoviendo su participación y una labor conjunta con el personal de salud.
· Un cambio de actitudes, tendiendo siempre a un mayor respeto y acercamiento.
· Tener en cuenta las sugerencias de OPS/OMS en cuanto a seguir ejemplos de resultados obtenidos por las Estrategias de Atención Primaria de Salud en países similares al nuestro.
· No olvidarnos de lo que ya se ha logrado en Bolivia en muchos experimentos valiosos de Articulación, Convergencia y Complementariedad de ambos modos de hacer salud.

LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA, ESA GRAN AUSENTE
Cuando la concepción misma de la vida, la filosofía, la cultura, la religión, la ética y la misma organización política son diametralmente opuestas, nos encontramos como cerrados en un gran círculo o esfera sin ventanas. Cuando en medicina la concepción de salud, enfermedad, vida y muerte es diferente; cuando la etiología y hasta las terapias son totalmente diversas, no se puede pensar en un trabajo en salud "integrado". Ojalá nuestra situación no sea como la de las esferas que sólo se tocan en un punto o como las paralelas que nunca se encuentran y si llegan a tocarse sólo sería para chocar y dañarse.
Es labor dc la Antropología Médica, como especializada en las culturas, ejercer de mediadora, formadora e informante, creo yo, y no de simple espectadora en estos conflictos, ofreciendo soluciones similares a las que se toman en la problemática de "género":
· Acepar las diferencias primero y luego establecer un diálogo entre iguales, donde cada parte tiene los mismos derechos; prescindiendo de lo que nos divide, respetando las diversidades reales y, en este caso, buscando el objetivo común de una mejor salud para Bolivia.
¿Se ha preguntado usted qué actitudes tomaría si de pronto se encuentra amarrado en una sala de operaciones china donde el cirujano se dispone a abrirle la cabeza y usted sólo ve miles de agujas e instrumentos como de carpintería: serruchos, mazos, cinceles; pero nada de anestesia, de asepsia, ni instrumentos electrónicos'? ¿Se da cuenta de lo terrible que es no poder entender ni la lengua ni las razones del diagnóstico médico, que le indican al cirujano que lo más importante para usted es abrirle la cabeza porque el Yin y el Yang no están circulando correctamente por sus meridianos? Usted, mi amigo, en esas circunstancias se llenaría de miedo, de desconfianza y de tozudez para no aceptar tan fácilmente las soluciones del otro. ¡Pues eso les pasa a los aymaras todos los santos días en nuestros hospitales y centros de salud!

¿CÓMO?
Las soluciones parecen vislumbrarse en las actitudes y en saber cómo hacerlo en la práctica.
Primero, más en concreto, me atrevería a recomendar el aprovechamiento de las abundantes experiencias que se han tenido de la articulación, complementación y convergencia de los dos modos fundamentales de hacer salud en Bolivia: la Medicina Universitaria y la Medicina de cada grupo, cultura, etnia o nacionalidad dentro del País.
¿Por qué no multiplicar las ricas experiencias de algunos sitios de Bolivia, como las de Redención Pampa y Zudáñez en Chuquisaca; Ancoraimes, Puerto Pérez y Cohoni-Chanca (Illimani) en La Paz; Tiraque, Punata y Raqaypampa en Cochabamba; Vallegrande en Santa Cruz...
También pudiéramos imitar experiencias muy valiosas de México, Guatemala, Brasil, Paraguay o Perú, de la India, de la China y de varios países de Africa.
La OPS/OMS tiene abundante información en estos aspectos.
Hay que buscar los puntos de articulación que se puedan dar para entrar en comunicación y coordinación. Marco Polo pudo relacionarse con el Oriente de su tiempo en el comercio de telas y especias. Los jesuitas lo hicieron mediante los inventos con la China (imprenta, reloj, pólvora, etc.) y con los guaraníes y chiquitanos mediante la música. Creo que las plantas medicinales y el objetivo común de conseguir una mejor salud para Bolivia, son dos engranajes que pueden ser aceptados por las dos maneras de hacer salud en cada región de Bolivia.
A no dudarlo, si se encuentran puntos de interés común se puede lograr la movilización y la participación real y efectiva de la comunidad.
Otro elemento que hay que rescatar y poner en relieve es el mutuo respeto. ¡Nadie trabaja a gusto en algo cuando no se siente respetado!
Para mí fue muy importante la historia y experiencia del Proyecto IMSSCOPLAMAR, del Dr. Xavier Lozoya hacia los años 80.
El Instituto Mexicano de Seguridad Social le ofrece a dicho investigador de plantas medicinales 3000 postas sanitarias y centros médicos vacíos en el área rural y acepta el desafío sólo en un Estado: Chiapas. Allí encuentra que en torno a los 350 puestos médicos había 450 expertos en curaciones. Dialoga con ellos: - "¿Qué quieren ustedes del médico'?" Le responden lo mismo que algunos de los entrevistados por Gerardo Fernández: "Queremos trabajar con él".
Se dan cuenta de que la "interconsulta" permanente no es posible porque hace perder demasiado tiempo. Pero tienen la genial idea de trabajar en consultorios distintos, con una persona bilingüe y bicultural que ayuda a que cada cual vaya al consultorio que le corresponda. Así la madre que busca la curación de la caída del tonali o de la "sombra" para su niño, es enviada al experto tradicional y el que trae radiografías de pulmón por una tuberculosis, visita al médico. A veces se refiere el paciente al otro consultorio y también puede haber alguna que otra interconsulta si parece oportuno. De esta manera se llenaron primero los consultorios de Chiapas y después los del IMSS en todo México.

UNA EVALIIACIÖN POSITIVA
Ya se hizo esta experiencia en Bolivia y la evaluación de su resultado nos la ofrece el Dr. Fernández, al darnos la respuesta recibida por varios de sus entrevistados a la siguiente pregunta: "¿Sería bueno que hubiera instituciones, oficinas donde pudiera trabajar médico, enfermero, kallawaya más`?"
“Se puede trabajar, se puede, se puede. Por ejemplo donde el Walter hay doctor, cirujano, hay naturista, hay kallawaya, también matronas, enfermeras de los partos. Son cinco grupos, digamos: doctor, kallawaya, huesero, parteras que hacen nacer wawitas junto con nosotros. Está resultando bien. Todo el grupo tiene cada uno su oficina, su consultorio cada uno.
¡Qué bien que trece años después de la Inauguración de ese consultorio con el Dr. Javier Torres Goitia, sea uno de los kallawayas el que evalúe diciendo que "está resultando bien"!
Ese consultorio se inspiró en los del IMSS-CCPLAMAR en México y se abrieron muchos similares a él.

CONCLUSIONES FINALES:
Gerardo Fernández tiene todo un capítulo de conclusiones. Trataré de hacer un resumen sintético de las conclusiones del autor a veces con sus palabras y otras con las mías:
· Cada cultura resuelve sus problemas desde sus propios puntos de vista, sus capacidades y recursos. También se resuelven los problemas de salud desde la propia perspectiva.
· Hay enfermedades definidas como ajenas que pueden resolverlas los ajenos: Postas y centros sanitarios...
· La Antropología Médica tiene como objeto de estudio y análisis todos aquellos aspectos implicados en la conceptualización cultural de la enfermedad y su resolución terapéutica, y constituye una perspectiva analítica particularmente oportuna en ciertos estados de América Latina de marcado talante pluricultural y multilingüe donde abundan los conflictos.
· Bolivia, por sus actuales características de último país dc América en la atención de la Salud, debería tomar en serio las directrices y orientaciones que las políticas sanitarias internacionales demandan del Estado boliviano. La "delegación" de semejante responsabilidad en ONGs internacionales privadas acrecienta una zanja crítica de separación entre las formas de la medicina étnica y las manifestaciones habitualmente prepotentes de los equipos sanitarios convencionales. Lo mismo ocurre con la formación universitaria de licenciados en medicina y profesionales sanitarios. No hay ningún área formativa o simplemente informativa en su perfil curricular académico sobre la diversidad cultural y las peculiaridades del entorno social donde van a ejercer su profesión.
· Las relaciones de poder, de autoridad, de competencias médicas, de terapias, la relación entre médico y paciente, el gravamen económico, el sentido de eficacia, la tozudez e intolerancia de los pacientes, la referencia y delegación cuando ya nada se puede hacer, los fracasos tanto desde el curandero como en el quirófano, son aspectos clave que resultan sustancialmente diferentes entre los equipos convencionales y las formas que se adoptan en el seno de las diferentes culturas indígenas americanas.

· "El profundo sentimiento humanista que aparece inmerso en las prácticas médicas aymaras... debiera hacernos reflexionar sobre la humanización de la medicina académica."
· "Resulta gratificante contrastar desde la Antropología la diversidad de opciones planteadas por los diferentes grupos étnicos americanos en relación con el tratamiento de la enfermedad. Gratificante en el sentido de resistencia y freno a las pretensiones de globalización cultural que imperan en estos tiempos."
Hay otros temas sobre los que invito a reflexionar, como "la importancia del conocimiento de la lengua de los pacientes" y las "conceptualizaciones nativas de la enfermedad". ¿Se puede reflexionar sin el parecer de la otra parte? ¿Se encuentran médicos dispuestos a aceptar equivalencias, simetrías de poder y respeto sobre el quehacer de los sabios y médicos nativos? ¿Puede enriquecerse en estos debates el que sonríe altanero desde su trono de la verdad absoluta'? Escuchemos a Gerardo:
Mientras los médicos van al año de provincia entusiasmados porque van a "aprender", sus pacientes los van a "sufrir" en dicho aprendizaje. Pareciera que estamos ante una ametralladora. No es así, el Dr. Gerardo Fernández considera también una injusticia.
menospreciar los esfuerzos y progresos efectuados en atención materno infantil, los servicios dc atención de parto y postparto subvencionados, la aparente gratuidad de algunos productos (vacunación rural) y el precio asequible de las consultas rurales...
Tampoco se pueden desconsiderar las condiciones en que los equipos médicos realizan su labor. Pone el ejemplo de un ecógrafo "recién estrenado" y "recién estropeado."
Cuando uno piensa que a 50 km. de la sede del gobierno, el médico de provincia se encuentra sin camino asfaltado, sin electricidad, sin laboratorio, sin farmacia, sin comodidades, sin amigos y sin la mínima capacidad para comprender la lengua de sus pacientes, no puede echar toda la culpa a ese licenciado que está con las manos atadas, impotente ante los problemas que se le vendrán encima. Su mundo teórico se le derrumbará. Carecerá de recursos elementales para la solución de los casos y acabará frustrado sin ningún deseo de regresar a un tormento similar. Al salir será el peor propagandista de semejante tortura, preparará sus maletas para la fuga de su cerebro al extranjero.
Hay cosas que aterran a nuestro antropólogo, como traer hijos que no van a poder ser atendidos adecuadamente, los planteamientos de control de natalidad impulsados por cl Estado, como en el ejemplo peruano, sin una formación previa. Eso no es interculturalidad, dice, eso es violación a los derechos humanos.
Pide respuestas estructurales que afecten las condiciones económicas y políticas favorables a una aplicación médica intercultural.
Propone dignificar el papel del médico rural. Mientras sus compañeros hacen maestrías y doctorados, el médico rural trabaja en las peores circunstancias y sin alicientes... "El médico rural no deja de ser una víctima más en todo este proceso, junto con sus pacientes."
Hubiera querido transcribir las Conclusiones del libro Autopsia de la Enfermedad. La automedicación y el itinerario terapéutico en el sistema de Salud de Vallegrande; Bolivia, del Dr. Edgar Valdez Carrizo. Peroo creo que se lo puede solicitar a los editores.
Recomiendo también la publicación Medicina Tradicional 500 años después. Historia y consecuencias actuales, editado por Carlos Roersch, los lDres. José María Tavares, Eduardo Menéndez (Instituto de Medicina I)ominicaba, 1993), que recoge aportes del II Seminario Latinoamericano sobre la Teoría y Práctica en la Aplicación de la Medicina Tradicional en Sistemas Formales de Salud.

PASOS HACIA l.A ESPERANZA
Comparando con la realidad de hace 25 años, creo que se están dando pasos de esperanza, ya que entonces hubiera sido imposible pensar en el encuentro de julio pasado ( 1997) para la enseñanza de la Medicina Tradicional en las Universidades. (Se hicieron dos de esos encuentros y quedaron en nada!!! Esto ya no entra en el ámbito de la esperanza)
Bolivia es el único país de América que aceptó formalmente la vigencia de las medicinas indígenas y llegó a reglamentar el ejercicio de las alternativas. No olvidemos que en el "Plan Global de Salud de 1986", la Medicina Tradicional fue tenida en cuenta en la Atención Primaria, para la Educación sanitaria, en Materno infantil y en Investigación. Era imposible pensar en estudiar las plantas medicinales y ahora se realizan esos estudios en diversos institutos dependientes de facultades de farmacia, bioquímica y química. De hecho hay equipos de investigadores y laboratorios muy bien implementados. Se han estudiado más de 500 plantas medicinales en los últimos años.
Hay grupos de médicos y personal de salud, especialmente salubristas, que muestran una apertura notable que en las circunstancias actuales hay que aprovechar.
Hay, a la vez, conciencia de los propios límites y de la necesidad expresa de complementación en muchos de los indígenas expertos en curar. Es verdad que hay abusos, sobre todo en los suburbios, a causa de haber abortado la "reglamentación" que se elaboró muy democráticamente desde el Ministerio dc Salud en el año 1986.
Creo firmemente, sin embargo, que las experiencias positivas de atención médica en el campo son fugaces y se deben a la capacidad de apertura y respeto que pueda tener el personal por la gente atendida y su entorno cultural.
Todo eso está siempre bajo la sombra de la transitoriedad. Ha dependido siempre de personas de buena voluntad, y lastimosamente la guerra entre "Brujos y Kharisiris" continúa con sus funestos efectos mientras no haya muestras claras de mutuo respeto entre las partes en pugna.
En mi opinión es más difícil que el médico criollo o "gringo" acepte al sabio indígena. Lo contrario no resulta imposible. Si bien es verdad que hace un siglo eran los indígenas los "herméticos", -"es harto frecuente due ni el nombre de una planta nos quieren enseñar", afirmaba Be1isario Díaz Romero'-, son ellos hoy los más abiertos, como lo demuestran las actitudes de Petrona Mamani y Julio Quenta, que piden una íntima relación matrimonial “chachawarmi” con los médicos.
En palabras del Dr. Gerardo Fernández Juárez: las soluciones tienen que ser muy serias, "no pueden ser soluciones de plomero, un remiendo aquí, una chapuza allá, pero el problema sigue resultando estructural a lo largo de toda la cañería".
Corresponde a las autoridades de salud y a quienes programan el pensum y los curricula de las facultades de ciencias de la salud el no dudar más en incorporar la Antropología Médica, junto a otras materias complementarias tales como las lenguas nativas, la cosmovisión de salud de cada etnia o nacionalidad, la farmacopea local, el conocimiento de la realidad, como elementos mínimos que guíen el trabajo del futuro médico de las provincias y zonas suburbanas de Bolivia.
Ojalá tengamos Políticas y Estrategias de Estado en materia de Salud y que nunca más la Medicina Tradicional sea la bandera de un solo partido político.
Gracias, Gerardo, y ojalá tu obra caiga en buena tierra para producir frutos de salud abundantes.

Jaime Zalles Asin 2004



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